医疗保险管理制度

1.为保证医疗服务质量,加强医疗保障管理,医院健全医疗保障险管理制度,由医务科负责监督制度落实。

2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持“以病人为中心”的服务准则,热心为参保(合)人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查,合理用药,合理治疗,合理控制医疗费用。

4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”),为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性,接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录,对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人员因行动不便委托他人代配药的,由被委托人在专用病历上签字。

5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人出院时带药不得超过7天量,且不得带与本次住院病情无关的药品。

6.严格掌握参保人员出入院标准,及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院,严禁分解住院和挂床住院。

7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册,如发现住院者与所持证件不相符合时,应及时扣留相关证件并及时报告社保科,严禁冒名顶替住院。

8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作,按要求签定参保(合)病人自费项目同意书,因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付,则由主管医师负责赔偿。

9.严格控制住院医疗总费用,各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用,超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。

10.严格控制药品比例,各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制;严格控制自费药品比例,原则上不使用自费药品;超标药品比例也将纳入当月院考评。

11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作,要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用,急症病人可以先使用后审批(术后3天内)。

12.严格执行物价标准收费政策,不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费,因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13.对参保病人施行“先诊疗后结算”,方便患者就医。

14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据,及时结回统筹基金应支付的基金,做到申报及时、数据准确。

篇2:中医院基本医疗保险诊疗工作制度

中医院基本医疗保险诊疗工作制度

为了做好广大参保人员的医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据《浙江省基本医疗保险暂行规定》及其相应配套的有关文件精神,结合我院实际情况,特制订以下管理制度。

一、我院为市基本医疗保险定点医院。医疗保险办公室为我院基本医疗保险工作的日常管理机构,负责市、区各级基本医疗保险的管理、协调工作。

二、门诊就医管理

(一)病人来院就诊,工作人员应主动询问是否为参保人员。

(二)医保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号、收费。规定病种患者应主动出示专用证历本。

(三)临床医师应严格按照医保有关规定检查、治疗、用药,并按规定认真书写门、急诊病历,详细记载病人检查、诊断、用药等情况。

三、住院管理

(一)预交款

参保人员住院时,可适当收取医疗费用预交款,预交款总额原则上应为预计医疗费用总额减去统筹基金可能拨付的余额。

(二)住院手续办理和医保费用结算

各种参保人员,凭本人身份证、病历本、住院凭证,办理住院手续。出院结帐时,统筹基金起付标准以下部分医疗费,由个人自付。统筹基金起付标准以上部分,由个人按规定比例自付。

四、转院转诊管理

严格遵守医保转诊转院制度,转外地条件为市级医院多次检查,仍未确诊的疑难病症,病情严重而本市市级医院无条件诊治抢救的危重病人,由副主任医师以上专科医生提出转诊意见,填写医保转院证明单一式二份,科主任签字,医务科盖章同意后,需经医保管理中心核准。医保转外地就医规定限本省省级医院或上海市市级公立医院,每次转诊只能选定一家医院。

五、家庭病房管理

患瘫痪、恶性肿瘤及80周岁(含)以上年龄行动不便,到医院就诊有困难的,可以设立家庭病床每次设床时间不超过3个月。专职医师填写《医保家庭病床申请表》一式二份,医务科盖章同意登记后,需经医保管理中心核准。家庭病床按正规住院规范管理,必须有病情记录,并按时结帐。

六、特殊病房管理

特殊病种限定有恶性肿瘤的放疗和化疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异、精分症等精神病专科治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病七种,如在本院进行恶性肿瘤化疗,必须由专科副主任医师以上职称医师提出诊断和治疗意见、科主任签字,并经医务科盖章认可,到医保管理中心办理核准手下续。经治医师必须严格掌握适应症、禁忌症,治疗期间必需的支持疗法和全身反应对症处理,应有规范的检查记录。

七、医疗管理

(一)用药管理

1.参保人员就医用药范围,按浙江省劳动和社会保障厅颁布发《浙江省基本医疗保险药品目录》执行,并根据情况适时调整。

2.参保人员使用《浙江省基本医疗保险药品目录》中的药品,所发生的费用属乙类目录的,先由参保人员自理3%或5%(个别药品需自理10%~30%),再按基本医疗保险有关规定支付。使用中药饮片所发生的费用,除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品(包括单味和复方)外,均按基本医疗保险的规定支付。

3.根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量;慢性病一般不超过7天量;纳入规定病种的病症及高血压、肝炎、精神分裂症、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量。住院患者出院带药,不超过15天量。

4.对控制使用的药品,按《浙江省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。

5.对《药品目录》内限定适应证的药品,应严格掌握适应症。

6.根据病情需超范围用药,应告知病人或家属,经病人或家属同意并签字后,按自费处理,未经同意而超范围用药的,由处方医生或医疗组负责。

(二)诊疗项目和医疗服务设施管理

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等,均按照浙江省劳动和社会保障厅公布的《浙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行,如需超范围使用医保不支付的项目,应首先征得参保人员或家属的同意。未经同意的,超过基本医疗保险支付范围的,由医疗组负责。

八、医疗费用管理

严格执行省、市定医疗收费标准规范,有关医疗收费标准、新增收费项目和各种费用结算以及电脑明细帐设置由财务科审定。不允许有超标准、超范围收费和漏收费等行为。

(一)如果有下列行为的应追究相关人员责任,并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

1.诊治、记帐不校验证历本(卡),或弄虚作假,将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

2.违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

3.病历记载不清楚,不完整,与发生费用不符的。

4.擅自提高收费标准,扩大和分解收费项目的。

5.采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

6.以医谋私,损害参保人员权益,增加基本医疗保险基金开支及其他违反基本医疗保险有关规定的。

(二)违反用药管理规定者,全额退赔由此发生的药品费用。

篇3:附属医院职工医疗保险管理制度

附属医院职工医疗保险管理制度

1、本院职工就诊时(包括离、退休职工),一律挂号。

2、本院职工(包括离、退休职工),不得将医疗保险证供他人就诊、住院,不得自行开方、开单和涂改病历处方多取药、多作检查,一经发现医院将终止其本人医疗保险,并处以发生费用的3~5倍罚款。

3、本院职工住院期间不准挂床,所有检查项目和治疗必须在《江西省医疗收费标准》以内,超标准由个人自理。

4、本院职工(包括离、退休职工)因病需要就诊时,可选择市内任何一家医疗定点医院就诊。因医院条件设备所限,不能在本地诊疗需转外地诊疗的,必须严格按转科、转院制度办理。

5、严格按我省基本医疗保险药品目录的规定用药,处方量一般疾病3日量,慢性病为7日量(中药3~5剂)。不得超范围、超剂量用药,杜绝人情方、大处方,不得串换药品。

6、职工因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事等造成伤残和各种整容、美容、健美手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用,由个人自理。不得进入医疗保险报销。

7、使用进口医疗材料(如安装进口人工器官、心脏起搏器等)者,只按国产价格记账,差额部分由个人自理。

8、本院职工住院医疗费用应在本人出院三日内及时结算,否则从当月工资中扣除。

9、其它规定参照**市医疗保险政策执行。