附五医院三级医师查房制规范

第五医院三级医师查房制

1、住院医师查房制

(1)住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化,在诊疗计划原则下对病情作对症处理,遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定,住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行(上午、下午各一次),上午查房可以在主治医师的带领下同时进行,下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映,应随时查房。

(2)应重视病人的主诉,并作相应的检诊,不允许不检查病人就处置。

(3)查房发现的病情变化情况,应在病程记录中记载,并向上级医师报告。

(4)落实医嘱执行情况和化验报告单,分析检验结果,提出进一步检查和治疗意见。

(5)加强与病人的沟通,做好病人的思想工作,督促病人配合执行医嘱,如按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。

(6)做好上级医师查房钱的准备,备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材,上级医师查房时要报告病情,提出要解决的问题,及时做好查房记录。

2、主治医师查房制:

每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次,接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。

(1)取住院医师报告及护士的反映,倾听病员的陈述。

(2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论,必要时报告主任(副主任)医师或提交科室病例讨论。

(3)检查病历并纠正其中错误的记录。

(4)检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。思想工作。

3、主任(副主任)医师查房制

每周查房至少2次。主任(副主任)医师查房前,主治医师应督促经管医师作好有关准备,查房时经管医师简要报告病情后,作必要的补充。主任(副主任)医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题,可在病人面前质询、答疑问题,可当场质询或答疑,对下级医师严格要求。

主任(副主任)医师查房内容包括:

(1)审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划。

(2)解决疑难病例诊疗问题。

(3)决定重大手术及特殊检查治疗。

(4)进行必要的教学工作。

(5)审查和决定会诊、讨论病例。

4、科主任查房

(1)目的、意义:科主任查房是科主任对全科实施业务技术管理的重要形式,科主任通过查房解决业务技术疑难问题,及时发现、纠正质量偏差,检查各项管理制度落实情况。考核科内医护人员的诊疗技术水平,进行临床教学。因此,科主任查房是住院诊疗质量管理的重要环节。

(2)要求:

①科主任查房由科主任组织进行,参加人员由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员,如科室规模较大,科主任可指定若干名主治医师以上业务骨干随同查房。

②科主任每周至少查房一次。

③查房前各诊疗小组应准备好需提交科主任查房解决的疑难病例问题,并提前一天向科主任报告。

④科室应建立专用科主任查房记录本,详细记录科主任查房情况。

⑤科主任查房应对查房结果进行小结和评讲。

(3)查房内容:

①重点审查危重、疑难复杂病例的诊断、治疗计划。

②解决疑难复杂的病例的诊疗问题,决定重大手术及特殊治疗。

③解决各诊疗小组提出的其他诊疗问题。

④检查医嘱、病历、护理质量和各项诊疗管理制度落实情况,并予考核讲评。

⑤发现和纠正质量偏差,分析质量偏差因素,采取相应的质量控制措施。

⑥认真听取医护人员意见,协调相关人员工作。

⑦注意抓典型病例分析,进行临床教学,提高科内医护人员技术水平。

档案管理制度

篇2:医院核心制度之三级医师查房制度

医院十三项核心制度之三级医师查房制度

1.查房时间

1.1主任(副)医师:每周至少查房1次;负责病区大查房。

1.2主治医师:带领实习医师、住院或进修医师每周查房不能少于2次,重危病人随时查房。

1.3住院、进修医师:每日查房3次(包括下午与值班医生的交接班查房)。

2.新入院病例:住院医师应当于病人入院2小时内查房,并于8小时内完成首次病程录;主治医师应当于病人入院48小时内查房,并完成主治医师首次查房记录;主任(副)医师应当于病人入院72小时内查房,并完成主任医师查房记录。

3.一般病例:新入院病人入院3天以上未满一周出院者,需具备三级查房记录。主任查房记录中应包括:疾病诊断依据,必须鉴别的鉴别诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题。

4.危重病例:住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括:当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径、措施和方法。

5.疑难病例:每周必须进行三级查房,必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括:症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义,明确诊断的途径、措施和方法。

6.住院医生应在查房前做好充分的准备工作,如病历、*光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查并提出诊治意见,并做出明确的指示。

7.查房内容:

7.1住院、进修医师查房

7.1.1查房对象:对分管病人进行系统查房,危重患者随时查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。

7.1.2查房准备:体检、辅助检查报告、医嘱。

7.1.3查房内容:督促上级医师查房时实习医师的准备工作,完成病史(主诉、现病史、个人史、家族史)、体检(体位正确)、实验室检查结果、初步诊断;并对实习医师汇报病员病情的不足部分加以补充,提出自己的诊疗建议;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见;对上级医师提出的问题必须认真回答,做好床头笔记(查房备忘录)等。

7.1.4病史记录:(a)首次病程录、病程录、医嘱、三级医师发言讨论记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、专科记录、阶段小结、出院记录。(b)督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单,并在此申请单上签名。

7.1.5教学:对实习医师督导,做好实习医师病史、病程录的修改工作。对不合格病历应责令重写;对实习医师进行教学查房,查房时进行考查性提问。

7.2主治医师查房

7.2.1查房对象:新病人、分管病人。

7.2.2查房形式:对所分管病人进行系统查房。

7.2.3查房准备:体检、做出诊断与鉴别诊断、完成新病人48小时内第一次诊断、决定制定具体诊疗计划。

7.2.4查房内容:倾听患者的陈述,了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论,制定具体诊断计划;听取住院医师和护士的意见;检查病历;核查医嘱执行情况及治疗效果;点评住院医师汇报、病史小结、诊断与鉴别诊断、手术方案、患者病情进展的预见性分析及防范意见;主任医师查房前的准备;对下级医师病情汇报做必要的补充,尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议,并完成主任医师的各项指示。

7.2.5病史记录:新病人入院后48小时内修改住院医师病史,做出诊断并在病史相应栏目上签字;书写病程录、医嘱更改理由、修改三级医师发言讨论记录、补充抢救记录、修改下级医师病史、签发告知书、会诊单。

7.2.6带教:对下级医师应严格要求,积极管理;分析教育启发、注意保护病人隐私,关键词用英文;认真检查下级医师诊疗工作完成质量,修改病史,对不合格病历应责令重写,明确指出工作中的不足;带领下级医师查房,多做考查性提问,检查住院医师对实习医师的带教工作的完成情况。

7.3主任(副)医师查房

7.3.1查房对象:新病人3天内查房、危重病人、重大手术、疑难病人、告病危后3天内连续查房。

7.3.2查房形式:正规(大)查房、告病危后3天内连续查房。

7.3.3查房准备:组织讨论、考查提问。

7.3.4查房内容:指导疑难病例的诊治;审查对新病人、重危病人的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查项目治疗方案;检查病人诊疗进展情况,及时了解治疗效果,决定出院、转院等事宜;抽查病历、医嘱、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;查房时应介绍国内外最新诊疗进展,并有选择性地指导临床实践;积极参与重危病人抢救工作;分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向,以便下级医师请示,及时参与患者的诊治。

7.3.5带教:对下级医师病史汇报进行分析;讲解诊断与鉴别诊断及治疗(手术)方案新进展;明确诊断、主要诊疗矛盾、治疗原则、预见分析,讲述时中英文相结合;对下级医师督导、启发式提问,结合临床实践介绍国内外新进展;对各级医师严格要求,科学管理,针对诊疗工作中的不足,及时指出、以提高下级医师的诊疗水平。

篇3:医疗核心制度:三级医师查房制度

十五项医疗核心制度:三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。

三、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)临时检查患者。

四、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内再次查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作,如病历、*光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。

六、查房内容:

1、住院医师查房,要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师(副主任医师、科主任)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。