附属医院规章制度篇
附属医院规章制度篇
医院临床医技科室联系会议制度
1、明确各科职责,加强协调与联系,互相征求意见,提高工作效率。
2、协助科室解决和处理医疗服务中质量方面的问题。
3、对科室贯彻落实医院会议、文件精神的情况以及实施中的困难和问题,积极做好督办工作。
4、对会议中提出的问题开展调查研究,积极提出合理化建议。
5、每半年定期开展一次,如遇到特殊情况,随时召开。
医院患者身份识别制度和程序
1、护士在抽血、给药或输血时,必须严格执行三查七对制度,至少同时使用二种患者识别的方法,不得仅以床号作为识别的依据。
2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如:手术病人进手术室前,由病房护士对患者使用手术"腕带"标识,写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型,手术室护士核对,病人回病房麻醉清醒后,由病房护士核对取下。
3、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用危重患者"腕带"作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段,并在全院各病房、ICU、急诊室实施,并按要求做好登记记录。
4、护士在给病人使用"腕带"标识时,实行双核对。
医院大中型手术术前讨论制度
1、大中型手术病人均须进行术前讨论。
2、疑难重症手术或危险性较大手术的术前讨论由科主任主持,必要时邀请麻醉、护理人员参加,拟定手术方案。
3、凡属新引进、新开展的手术,经医院学术委员会论证、准入后,术前应组织参术人员进行认真讨论,做到手术方案全面、严谨、安全。
4、术前讨论应重点讨论术前诊断及依据、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术及麻醉方法选择、术中及术后可能出现的意外情况及防范措施。
5、术前讨论应做好记录,可全部或摘要存入病历。
6、主刀医师应将术前讨论有关情况告知病人及其家属或关系人,做好术前谈话。
医院医疗安全责任追究制度
7、在医疗过程中发生医疗差错的,经医务科、护理部检查核实,对产生差错的个人给予相应处罚。
8、由于医疗处理不及时或存在明显缺陷而造成医疗纠纷,影响正常工作秩序的,经院领导、医务科及相关科室参与协调处理并进行了经济赔偿的,科室及个人必须按经济赔偿额承担相应的比例。
9、发生医疗事故(以医疗事故鉴定结果为准)的科室,除科室及个人承担的比例按医院相关规定执行以外,对不同级别的医疗事故分别追究有关科室、科主任及当事人责任。
10、医疗安全责任追究的具体实施详见《我院医疗安全管理的若干规定》。
11、发生差错、事故的科室或个人,如不按规定及时(当即)汇报或有意隐瞒,事后发现,要按情节轻重予以严肃处理。
医院科室用药公示制度
1、根据临床各科室业务工作特点和合理用药的原则,经医院研究确定各临床科室用药比例,各科室应严格掌握使用,不得超出其比例范围。
2、药剂科每季度对各临床科室用药总量进行统计,并将统计结果报医务科,医务科对照上一年同期用药情况进行分析。
3、药剂科每季度对各科用药情况进行公示,对超出药占比的科室按医院有关规定处理。
医院单品种用药总量监控公示制度
1、医务人员在临床用药时必须掌握好药物应用指征,根据病原学特点及病人状态制定出合理的个体化给药方案,包括药物种类、剂量、用法及疗程、毒副反应观察指标等。
2、药剂科每季度对使用金额前十位药品的数量进行统计并报医务科,由合理用药监督评价小组对使用药品异常的科室和前十名医生分类进行评价并公示。
3、药剂科对用量异常的前三位药品应控制采购数量。
4、合理用药监督评价小组对使用金额排在前十位的药品供应商进行谈话警示。
5、药品单品种每月采购金额不得超过5万元。对于经药事管理委员会认定为不合理用药的品种予以淘汰。
医院医师用药情况监控通报制度
1、药剂科每季度对各科室用药,尤其是抗生素及生物制品使用情况进行汇总通报。
2、对使用了公示药品的医师,要按其用药量进行排序,由临床合理用药监督评价小组结合其专业特点和工作量进行综合评价,每季度对用量异常的排在前十位的医师进行通报并公示。
3、医务科会同药剂科对用药异常的医生进行谈话警示。
医院医师合理用药评价通报制度
1、临床合理用药监督评价小组负责制定各临床科室用药规范。
2、医务人员在诊疗过程中使用抗生素时应严格遵循《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法(试行)》规定的选用原则,做到合理用药,严禁滥用抗生素。
3、临床合理用药监督评价小组每季度对门诊处方进行抽查,重点抽查大处方,对不合理用药情况进行分析,并将结果反馈到本人且内部通报。
4、临床合理用药监督评价小组对住院病历进行抽查,数量不得少于执业医师总数的10%,对用药不合理的病历,每季度通报一次。
5、对被通报的不合理用药的医师按医院有关规定处理。
医院手卫生管理制度
1、按培训计划分层、分批进行手卫生培训、宣传、指导。
2、有目标的定期或随机对医务人员手卫生进行监督或督促,并有反馈,不断改进。
3、督促医务人员严格执行手卫生指征。
4、不定时对医务人员手、手指甲、手饰等清洁进行监督,对违规者进行宣教、指导。
5、对违规三次者给予处罚。
医院消毒、灭菌药械监测制度
1、按消毒药剂的管理要求掌握消毒、灭菌性能、作用、浓度、配制、使用、时间。
2、使用前对化学消毒剂戊二醛浓度进行监测,合格方使用并记录。
3、使用中化学消毒剂戊二醛、含氯制剂,每天进行浓度监测一次,每季度生物监测一次,并记录。
4、使用中的化学灭菌剂戊二醛每月生物监测一次。
医院消毒灭菌药械监测的制度
1、按消毒药剂的管理要求掌握消毒、灭菌性能、作用、浓度、使用、时间。
2、使用前对化学消毒剂2%戊二醛浓度进行监测,合格方可使用并记录。
3、使用中化学消毒剂2%戊二醛、含氯制剂,每天进行浓度监测一次,2%戊二醛每季度生物监测一次,并记录。
4、使用中的化学灭菌剂2%戊二醛每月生物监测一次。
5
、压力蒸汽灭菌器检测,供应室每天在灭菌前对压力蒸汽灭菌器进行B-D试验,每周一次生物监测。
医院急诊科与病房间的接送制度
1、凡危重病人经急诊科救治,病情缓解,生命体征稳定,可考虑转科治疗。
2、在病人转入该专科病房前,应先与该科电话联系,通知该科作好接纳病人准备。
3、在病人转入该专科病房途中,必须由医护陪送,陪送医生必须向接纳病人的医生详细汇报病史、体检及有关辅助检查和在本科的治疗情况。
4、如果有需要医院协调解决的事情发生,及时通知医院总值班或医务科。
5、如果急诊科医护人员因工作无法离开,由接纳病人的科室派值班医师接送。
附属医院医嘱制度
1、医嘱应按时执行,微机录入医嘱必须准确。
2、护士在执行医嘱时,发现可疑医嘱必须查清楚后方可执行。一般情况下不执行口头医嘱,抢救或手术中不得不下口头医嘱时,护士必须复诵一遍,经核对后执行。抢救结束后医师要及时补开医嘱,护士注明执行时间和签名。
3、护士执行医嘱时,应注明执行时间,并签全名。患者手术后应及时停止术前医嘱,重新执行术后医嘱。
4、总查对医嘱每周两次,核对后签全名。
医院医疗收费制度
1、收费员工作必须细心、负责,态度要热情和蔼。
2、熟练地掌握微机操作技能,打印出专用收据,留有存根复核和备查。
3、交付现金要唱收、唱付,当面点清。
4、病员出院,住院处根据病房的出院核算单结算、收费或记账。
5、新增项目收费价格需经有关主管部门审批后,才能按标准收费。
6、按时交班,交接现金当面点清,使钱账相符。
医院病历记录与收费清单的审核、查对制度
1、病人住院期间,住院结算处对住院病人的各项检查单、化验单在加盖印戳前需对照电脑所显示收费清单认真审核其内容、费别、价格,无误后方可加盖印戳。
2、病人住院期间,住院结算处需打印"每日费用清单",发送给住院病人,对其所提出的疑问应耐心解答,如有误,核实后通知相关病区护理部予以更正。
3、病人出院时,住院结算处需认真核对病历记录与电脑所显示收费清单是否一致(包括长期医嘱、临时医嘱、各项检查单、化验单等)。无误后方可办理出院手续。
医院后勤物资采购制度
1、后勤采购员必须按批准的计划积极进行采购。
2、各科室所需的低值日常易耗库管物资,由仓库管理员报采购计划,总务科审核后及时购买,避免库管物资供应脱节。
3、各科室所需的非库管物品采购应呈送报告,200元以下的物品由总务科长审批。超过200元应由分管院长审批后采购。
4、批量贵重物品采购,应有院长或分管院长、纪检、财务等部门的人员参加,实行招标采购。
医院总务仓库管理制度
1、物资入库须进行严格验收,保证入库物资的质和量。
2、仓库物品必须分类存放,陈列有序,清洁整齐。
3、物资出库必须开出库单,既要保证及时发放,又要把好出库关。
4、建立健全各类账目,每月一次小盘点,每季一次大盘点,做到账物相符。
5、仑库保管员要积极为临床一线服务,做好物资的供应,防止物资短缺。
6、仓库内既要经常开窗通风,防霉防潮,又要做到人走关门关窗关电,加强防护,注意防盗防火。
医院电梯安全运行制度
1、电梯工必须熟悉电梯基本性能,熟练掌握操作方法,持证上岗。
2、电梯不得带病或超载运行,严禁易燃易爆物品搭乘电梯。
3、定期对电梯实行维护保养,并按主管部门要求组织电梯年检。
4、遇故障必须立即关停电梯,并通知电梯维保部门,及时排除故障。
5、遇地震、火灾立即关停电梯。
医院中央空调安全运行制度
1、操作人员必须熟练掌握中央空调开启、关定程序。
2、定期对中央空调系统进行冲洗、维护、保养。
3、每年制冷、制热前必须对系统全面检查并试运行。
4、发现故障及时汇报并联系专业人员修理。
医院锅炉安全运行制度
1、操作工必须持证上岗,并坚守岗位严格执行操作规程,并巡回检查。
2、禁止锅炉房内存放易燃易爆物品,非值班人员,未经允许不得入内。
3、锅炉运行期间,锅炉房门不得锁住或闩住。
4、锅炉一旦发生故障,值班人员要准确迅速采取措施,并立即报告有关领导。
5、锅炉用水必须处理,并定期接受相关部门水质检测。
6、锅炉必须接受相关部门年检并取得合格证。
医院物资定额管理制度
1、仓库管理员,每月底编制下月采购计划,并请总务处长及后勤分管院长审批。
2、采购员必须按计划采购,对于计划外物资采购,需按领导审批的申购报告执行。
3、所有物资入库都必须开入库单进行注册登记。
4、办公用品凭办公票领取,物资出库,均得开具出库单,方可出库,并计入科室支出。
5、每月对库管物资盘点一次,做到帐物相符。
医院总务物资发放制度
1、物资发放前必须经过验收和入库,并登记进帐。
2、易损易变质或非常用物资,必须控制单次发放量,避免不必要的浪费。
3、办公用品严格凭票发放,降低办公投入。
4、保洁实行社会化管理,非特殊物资不得向保洁工发放。
5、所有物资发放必须开具出库单,进入核算。
医院办公用品定额发放制度
1、为控制办公投入,减少不必要的支出,拟向全院在岗职工发放办公票。
2、办公票由财务处安排专人每月登记发放,按在岗员工数,每人每月贰元,以科室为单位领取。
3、办公用品凭办公票定额发放,并计入科室支出。
4、办公用品凭办票领取,并开具一式三联出库单,方可出库。
5、节余办公票可在下月以至跨年度使用,科室可自主支配。
医院总务物资回收规定
总务处不定期组织人员对医院各部门总务报废物资回收,各部门不得擅自处理报废物资。
1、对失去使用价值的总务物资实行报废回收。
2、对无法维修或维修投入过大的设备实行报废回收。
3、对因变更不能继续使用的医疗印刷品实行报废回收,并且消毁,不得流入社会。
4、对已报废的常用设备,有用零配件进行维修再利用,无利用价值的可作报废处理,收入上缴财务。
医院后勤物资报废制度
1、凡使用期满丧失效能或由于其它原因造成损坏且无法修理或修理费用太高的财产物资,均可申请报废。
2、财产物资的报废须由使用部门提出书面申请,说明报废原因、数量,经总务科审定及分管院长审批后,才能办理报废手续。
3、经批准报废的固定资产,由各科保管人员到总务科财产会计处办理注销。
4、报废的物资均需回收,才能发新或补充。
医院锅炉房工作制度
1、锅炉房是医院供给能源的主要部门之一,要保证全院医疗、生活方面的保温、高压蒸汽、热水的供应。
2、工作人员坚守岗位,严格执行安全生产和操作规程,注意掌握水位、炉温、压力、阀门等情况,保证锅炉的正常运转和安全。
3、锅炉房设值班,保证医疗工作的随时需要。
4、认真做好锅炉的检修、保养,严防事故发生。
5、不断总结烧煤技术,节约用煤。及时清理煤渣,防止堆积。
6、总结电锅炉的控制技术,节约用电,控制波谷用电。
医院医务人员职业暴露防护制度
1、医护人员在各项操作前严格按要求规范穿戴防护用品。
2、在操作过程中,使用锐器时,要注意安全。
3、医护人员及保洁人员在医疗废物分类收集时,必须按要求进行防护。
4、一旦暴露,严格按暴露后处理措施的步骤进行。
5、处理后及时报院感办备案,并实事求是地填写《医务人员职业暴露登记表》。
6、相关医务人员应尊重当事人隐私做好保密工作。
医院医务人员不明原因肺炎处理报告制度
1、医务人员出现不明原因肺炎按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)》处理,并报院感办。
2、发现预警病例后,院感办协助相关疾病预防控制机构在医院内开展流行病学调查,采集临床标本等工作。
3、对预警病例,应立即进行隔离治疗,院感办应指导相关医务人员作好消毒、隔离、防护工作,直至明确排除SARS、人禽流感及其它需要隔离的传染病。
4、预警病例一旦诊断为SARS疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例,立即转院,相关科室应做好终末消毒灭菌处理工作。
医院数据库灾难恢复制度
1、当数据库确认出现灾难故障时,立即向医院及科室领导报告,并告知相关科室及人员
2、信息处立即成立灾难恢复小组,启动《系统应急预案》进行系统恢复。
3、在故障期间,通知相关科室组织数据补录人员在岗待命,一旦系统恢复,应立即完成对重要数据的补录,及时完成全部数据补录。
4、数据库恢复后,数据库管理人员及时检查数据库的完整性,并校对补录数据的准确性。
5、对灾难恢复的细节应做好详细记录,信息处及时组织技术研讨会,分析故障原因,制定预防措施,并向上级领导汇报。
医院计算机用户操作权限及重要数据修改留痕的有关规定
1、计算机用户根据工作职责划分权限,根据工作权限给予相应的用户名和密码登陆进行操作。
2、计算机用户不得擅自将自己的操作权限予他人使用,一经查实全院通报批评并扣发奖金1000元,如果给医院造成损失,应负责相应损失的赔偿。
3、计算机技术人员不得利用工作权限作相关医疗业务的操作,一经发现调离原岗位,情节严重者给予相应的行政处理。
4、信息系统重要数据不得私自进行更改,如确因工作需要进行数据修改时,必须由相关科室提交书面申请,经科负责人同意后,方可由系统管理员修改。对数据修改时产生的操作信息如修改时间及修改内容等进行记录备案,如发现系统管理员违反规定擅自修改数据,调离原岗位,根据情节给予相应的行政处理。
篇2:医院外包项目评估审核制度与程序
某医院外包项目的评估、审核制度与程序
一、业务外包流程
业务外包流程主要包括:制定业务外包实施方案、审核批准、选择承包方、签订业务外包合同、组织实施业务外包活动、业务外包过程管理、验收、会计控制等环节。
二、外包项目的评估制度
(一)建立和完善业务外包管理制度,根据医院业务与医疗工作关联度、对外包业务的控制程度以及外部市场成熟度等标准,合理确定医院业务外包的范围,并根据是否对医院生产经营有重大影响对外包业务实施分类管理。
(二)严格按照业务外包管理制度规定的业务外包范围、方式、条件、程序和实施等内容制定实施方案,同时确保方案的完整性。
(三)根据医院年度预算以及生产经营计划,对实施方案的重要方面进行深入评估及复核,包括承包方的选择方案、外包业务的成本效益及风险、外包合同期限、外包方式、员工培训计划等,确保方案的可行性。
(四)认真听取外部专业人员对业务外包的意见,并根据其合理化建议完善实施方案。
三、审核批准制度
(一)建立和完善业务外包的审核批准制度。明确授权批准的方式、权限、程序、责任和相关控制措施,规定各层级人员应当在授权范围内进行审批,不得超越权限审批。同时加大对重大业务外包的管控力度,避免因越权进行业务外包给医院带来不利后果。
(二)在对业务外包实施方案进行审查和评价时,应当着重对比分析该业务项目在自营与外包情况下的风险和收益,确定外包的合理性和可行性。
(三)总会计师或财务部门负责人应当参与重大业务外包的决策,对业务外包的经济效益做出合理评价。
(四)对于重大业务外包方案,应当提交院长办公会审批。
四、业务外包项目运行程序
(一)选择承包方
1.充分调查候选承包方的合法性,即是否为依法成立、合法经营的专业服务机构或经济组织,是否具有相应的经营范围和固定的办公场所。
2.调查候选承包方的专业资质、技术实力及其从业人员的职业履历和专业技能。
3.考察候选承包方从事类似项目的成功案例、业界评价和口碑。
4.综合考虑企业内外部因素,对业务外包的人工成本、营销成本、业务收入、人力资源等指标进行测算分析,合理确定外包价格,严格控制业务外包成本。
5.引入竞争机制,按照有关法律法规,遵循公开、公平、公正的原则,采用公开招标等适当方式,择优选择承包方。
6.按照规定的程序和权限从候选承包方中择优做出选择,并建立严格的回避制度和监督处罚制度,避免相关人员在选择承包方过程中出现受贿和舞弊行为。
(二)签订业务外包合同
1.在订立外包合同前,充分考虑业务外包方案中识别出的重要风险因素,并通过合同条款予以有效规避或降低。
2.在合同的内容和范围方面,明确承包方提供的服务类型、数量、成本,以及明确界定服务的环节、作业方式、作业时间、服务费用等细节。
3.在合同的权利和义务方面,明确医院有权督促承包方改进服务流程和方法,承包方有责任按照合同协议规定的方式和频率,将外包实施的进度和现状告知医院,并对存在问题进行有效沟通。
4.在合同的服务和质量标准方面,应当规定承包方最低的服务水平要求以及如果未能满足标准应实施的补救措施。
5.在合同的保密事项方面,应具体约定对于涉及医院机密的业务和事项,承包方有责任履行保密义务。
6.在费用结算标准方面,综合考虑内外部因素,合理确定外包价格,严格控制业务外包成本。
7.在违约责任方面,制定既具原则性又体现一定灵活性的合同条款,以适应环境、技术和企业自身业务的变化。
(三)组织实施业务外包
1.按照业务外包制度、工作流程和相关要求,制定业务外包实施的管控措施,包括落实与承包方之间的资产管理、信息资料管理、人力资源管理、安全保密管理等机制,确保承包方在履行外包业务合同时有章可循。
2.做好与承包方的对接工作,通过培训等方式确保承包方充分了解医院的工作流程和质量要求,从价值链的起点开始控制业务质量。
3.与承包方建立并保持畅通的沟通协调机制,以便及时发现并有效解决业务外包过程存在的问题。
4.梳理有关工作流程,明确每个环节上的岗位职责分工、运营模式、管理机制、质量水平等方面的要求。
(四)业务外包过程管理根据业务外包合同的约定
1.在承包方提供服务的过程中,密切关注重大业务外包承包方的履约能力,采取动态管理方式,对承包方开展日常绩效评价和定期考核。
2.对承包方的履约能力进行持续评估,包括承包方对该项目的投入是否能够支持其产品或服务质量达到企业预期目标,承包方自身的财务状况、生产能力、技术创新能力等综合能力是否满足该项目的要求。
3.建立即时监控机制,一旦发现偏离合同目标等情况,应及时要求承包方调整改进。
4.对重大业务外包的各种意外情况做出充分预计,建立相应的应急处理机制,制定临时替代方案,避免业务外包失败造成医院正常工作中断。
5.有确凿证据表明承包方存在重大违约行为,并导致业务外包合同无法履行的,应当及时终止合同,并指定有关部门按照法律程序向承包方索赔。
6.切实加强对业务外包过程中形成的医院信息资料的管理。
(五)验收。在业务外包合同执行完成后需要验收的,医院应当组织相关部门或人员对完成的业务外包合同进行验收。
1.根据业务外包合同的约定,结合在日常绩效评价基础上对外包业务质量是否达到预期目标的基本评价,确定验收标准。
2.组织有关职能部门、财会部门、质量控制部门的相关人员,严格按照验收标准对承包方交付的产品或服务进行审查和全面测试,确保产品或服务符合需求,并出具验收证明。
3.对在验收过程中发现异常情况的,应当立即报告,查明原因,视问题的严重性与承包方协商采取恰当的补救措施,并依法索赔。
4.根据验收结果对业务外包是否达到预期目标做出总体评价,据此对业务外包管理制度和流程进行改进和优化。
(六)会计控制。医院应当根据国家统一的会计准则制度,加强对外包业务的核算与监督,并做好外包费用结算等工作。
篇3:医院外包业务考核管理办法
某医院外包业务考核管理办法
一、总则
(一)为加强和规范医院外包业务承包商管理,特制定本办法。
(二)适用范围:医院范围内外包业务申请科室或部门对发包单位与承包单位实行统一考核监管。
(三)本制度主要内容包括:基本原则、考核科室义务、考核工作流程。
二、基本原则
(一)各承包商严格遵照合同内容执行,依照法律法规、规章及标准规定,履行合同义务,承担相应安全生产责任。外包业务申请科室或部门对其工作进行监督考核管理。
(二)各承包商如遇到问题需要与其他科室联系,及时与外包业务申请科室或部门沟通,由外包业务科室或部门负责与医院其他科室联系。
(三)外包业务申请科室或部门一旦发现承包商未按规定执行合同内容,一般情况可提出警告,限期改正;如有严重违约申请科室或部门可汇报分管领导后,由医院办公会决定是否重新招标更换承包商。
三、考核科室义务
(一)外包业务申请科室或部门为业务外包的职能主管部门,负责医院单位范围内业务外包管理制度的贯彻与调整。
(二)外包业务申请科室或部门为业务外包的主要执行部门,负责业务外包承包商的考核、监管工作。
(三)外包业务申请科室或部门的项目负责人员为外包业务承包商的考核管理成员,负责安排人员进行监管、记录外包业务承包商的日常工作,进行现场指挥和协调工作。
(四)医院审计部门负责工程审计工作。
(五)如承包商未按合同规定进行工作,外包业务申请科室或部门未及时发现情况,出现问题由承包商负主要责任,医院根据情况,酌情对相应科室及相关人员按照医院相应规章制度进行处理。
四、考核工作流程
外包业务申请科室或部门对承包商来院施工进行考核管理。考核内容包括:
(一)承包商施工前提供相应资质证明,保证施工人员的业务水平。
(二)外包商施工过程中,外包业务申请科室或部门应当对其工作进行日常考核管理,外包业务申请科室或部门负责人应安排专门人员对承包商的工作进行日常监督考核。
(三)承包商严格按照合同,并遵守相应法律、法规及生产标准进行安全作业,考核管理人员如发现承包单位有违反安全生产法律、法规的行为,或是未按照合同施工等情况应当立即汇报科室负责人,业务申请科室或部门应要求承包单位立即整改;情节严重的报分管领导,并要求承包商停止施工或者终止外包合同。
(四)承包商在施工期间如未按照要求施工,并对医院设施或是财产造成损坏,应照价赔偿,并处罚金三千元以下罚款。造成重大经济损失的,除照价赔偿外还要承担相应法律责任。
(五)承包商必须严格履行合同,在合同规定范围内完成工期,如未按合同规定执行,应按合同要求交纳相应违约金。
(六)如承包商在承包期内如遇到不可抵抗力,或因医院内部问题未能按照合同施工完成任务,可由外包业务申请科室或部门汇报分管领导后,相应延长其工作期限。
附:医院外包业务考核工作流程(略)