医疗安全十三项核心制度

“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容:首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。

?现将各项制度要点整理如下:

一、首诊负责制度:

1、第一位接诊医师(首诊医师)要对所接诊的病人负责,不得推诿或拒绝病人。

2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应对症治疗,并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊,待明确诊断后,负责转有关科室治疗。

3、首诊医师开具的各种检查单,当班不能出结果者,应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须及时收住院,如因本院条件所限确须转院者,按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

6、对己接诊的病人,需要会诊及转科者,首诊医师应写好病历,负责转到有关科室会诊及治疗。

二、三级医师查房制度:

1、科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加,科主任、主任医师查房每周1-2次,主治医师查房每周2-3次,查房在上午进行,住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人,住院医师应随时观察病情变化及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。

3、查房前医师要做好准备工作,如病历、*光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等,查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历,当前病情,并提出所要解决的问题,主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录,以便记录完整,反映出病程的转归,治疗疗效等动态变化。

5、查房时上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。

三、会诊制度:

1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者,应及时申请会诊。会诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针,使病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查,明确提出会诊意见,主持人要进行小结,认真落实实施。

2、会诊前要做好必要的准备工作,会诊时经治医师应陪同并详细介绍病情,做好会诊记录,会诊后根据会诊结果认真落实。

3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。

1)科内会诊:由经治医师或医师提出,科主任召集科室内有关医务人员参加。

2)科间会诊:由经治医师提出,主治医师同意,填写会诊单,送到应邀科室,应邀医师最迟要在24小时内完成,并填写会诊记录。

3)急诊会诊:应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟

内到达,极危重抢救会诊,应在5分钟内到达,不得拖延。

4)院内会诊:由科主任提出,医务科同意,并与应邀科室联系,确定会诊时间,通知有关人员参加。由申请科主任主持,医务科要派人参加。

5)院外会诊:由科主任提出,医务科同意,并与应邀单位联系,确定会诊时间后,由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊,会诊时由申请科室科主任主持,医务科要派人参加。

四、危重患者抢救制度:

1、各科遇有危重病人,住院医师应立即通知上级医师,同时填

写危重病人通知单,上报医务科,并与病人家属或单位联系,各科主任、主治医师应积极的组织抢救,必要时成立抢救小组负责抢救工作。

2、各科均应制定中西医抢救常规,抢救药品和器材要保持常备

完善,有固定位置,保证随时应用,并定期进行检查和消毒,专人管理。

3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。

4、需要他科协助抢救时,被邀请人员必须及时到场,认真参加抢救,不得拒绝和拖延时间。

5、多科抢救时,由主管科室负责指挥抢救,必要时由医务科或

院长指定负责人指挥抢救。

6、在抢救工作中,记录要及时、详细,时间要准确,抢救结束后,要认真总结经验。

7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人,应向医务科或总值班报告,并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。

五、疑难病例讨论制度:

1、凡遇疑难病例由科主任主持,组织科内有关人员参加,与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情,几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论,由主持人负责总结,尽早明确诊断,提出检查治疗方案。

4、讨论情况应专页记录。

六、死亡病例讨论制度:

1、死亡病例均须进行讨论,一般死亡病例应在病人死后一周内召开,特殊病例应即时讨论。

2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持,医护有关人员参加,如结合带教可扩大参加人员范围;对待特殊病例和有教学意义的病例,由医务行政部门组织举行临床病案讨论会,以不断提高医务人员的业务水平和素质。

3、讨论记录由以经治医师书写,另立专页,并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。

4、内容包括:

1)讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。

2)病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、

最后诊断(包括尸检和病理诊断)。

3)参加者发言记录,重点记录诊断意见,死亡原因分析、抢

救措施意见,经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。

4)主持人的总结意见。

5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。

七、术前讨论制度:

1、对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。一般手术也应进行相应讨论。

2、由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加讨论。

3、讨论内容包括:手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。

4、讨论情况应专页记录。

八、手术分级制度:

1、一类手术由高龄住院医师审批;二类手术由主治医师审批;三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批;四类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批;

2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术,超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。

3、危险性较大的手术、新开展的手术,术后可能导致病员残废者,诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时,除术前仔细讨论外,应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者,同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。

4、手术前,负责医师填写好“手术知情同意书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

九、临床用血审核制度:

1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请书》,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。

3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症,应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。

4、手术患者,提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血完成手术。

5、申请输血量400-800毫升需由输血科主任审批;申请输血量超过1000毫升(含1000毫升),由输血科上报医务科,需由医务科长审批;临床输血一次用血、备血超过2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批,提前24小时通知输血科。

6、急诊输血时可先用血,后由经治医师和用血科室补办用血审批手续。如果当日用血量超过1000毫升(含1000毫升),要到医务科补办审批手续。

十、病历书写基本规范与管理制度:

内容详见《卫生部病历书写规范》、《黑龙江省病历书写规范》。

十一、交接班制度:

1、各科在非办公时间及假日,须设有值班医师,可根据科室具体情况安排,不能脱岗、漏岗;

2、值班医师每日在下班前到科室,接受各科医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,了解危重病人情况;

3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作,值班医师对危重病员应做好记录,并扼要记入交班簿。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查、填写病历,给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请时,应立即前往诊视,如有事离开,必须向值班护士说明去向(指在本院内,不得离开医院)。

7、每日晨,值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告,交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员,并努力完成在值班时间内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。

十二、查对制度:

查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施。

1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业

务熟练。

2、严格执行“三查七对”制度,无论直接或间接用于病人的各种

治疗、检查物品及其生活用品,如:药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等,必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。

3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应禁止使

用。

4、在使用过程中病人如有不适等反应,必须立即停用,再次进行

查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丢弃,应按要求妥善保管备查。

5、查对制度包括有:临床科室、手术科室、药房、血库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。

十三、分级护理制度:

分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

病情依据:

1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2)重症监护患者;

3)各种复杂或者大手术后的患者;

4)严重创伤或大面积烧伤的患者;

5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;

6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;

7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

护理要求:

1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;

2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

3)根据医嘱,准确测量出入量;

4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

5)保持患者的舒适和功能体位;

6)实施床旁交接班。

2、一级护理

病情依据:

1)病情趋向稳定的重症患者;

2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

护理要求:

1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

5)提供护理相关的健康指导。

3、二级护理

病情依据:

1)病情稳定,仍需卧床的患者;

2)生活部分自理的患者。

护理要求:

1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;

5)提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

病情依据:

1)生活完全自理且病情稳定的患者;

2)生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求:

1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)提供护理相关的健康指导。

篇2:医疗质量医疗安全核心制度

一、首诊负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病员,特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。

三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员,如因本院条件所限,确需转院者,在病情允许的情况下,按转院制度执行。

四、如遇危重病员需抢救时,首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,不得以任何理由拖延或拒绝抢救。

五、对已接诊需会诊或转诊的病员,首诊医师应在初步检查并书写病历后,再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是危重病员,首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

六、涉及两科以上疾病的病员收治,由首诊科室(必要时由医务科)组织会诊,协调解决,有关科室均应协同救治,不得推诿。

二、三级医师查房制度

一、科主任、主任医师(教授)、副主任医师(副教授)或主治医师查房时,下级医师和有关人员须参加。科主任(主任医师)查房每周至少一次,一般在固定时间进行;责任主治医师每日查房一次;住院(进修)医师对所管病人,每天上、下午至少各查房一次。

二、上级医师查房前,住院(进修)医师须认真准备,并把所需各种资料备齐。查房时,主管医师报告病历、目前病情,提出需要解决的问题,随时回答上级医师的提问。上级医师查房的意见和决定,要详细记录在当日的病程记录中。

三、科主任、主任医师或副主任医师查房要检查医疗工作中的重点问题,确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;介绍国内外的新进展、新观点、新疗法;回答下级医师的提问;检查医嘱、病历、护理质量;听取下级医师和护士对诊疗和护理的意见,进行必要的医疗、教学指导工作。对新入院病人,3日内应有副主任医师以上医师查房意见。

四、责任主治医师查房,要求对病人分组进行系统查房,认真听取下级医师的汇报,检查指导下级医师的工作;尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的病人进行重点检查和讨论;听取主管医师和护士反映的有关情况;倾听病人的陈述;检查病历并纠正错误记录;了解病人病情变化;检查医嘱和医嘱的执行情况及治疗效果;确定病人的诊断及治疗原则;决定病人会诊、出院等事宜;遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示;对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成,危重病人入院后立即查房,并在病历中体现出查房意见。

五、总住院医师查房,指导住院医师对新入院病人的诊断和治疗,提出初步的处理意见,指导危重病人的初步诊断和处理,并及时向上级医师汇报。检查上级医师查房意见和医嘱的执行情况,检查病历书写和医疗质量。

六、住院医师查房,每日查房二次,准确掌握病人的病情变化,对危重病人、手术后病人须随时观察病情变化,并及时记录,必要时请上级医师检查患者;根据病情申请各项化验和检查,分析检查结果,采取相应的措施,主动向上级医师汇报;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱;了解病人的心理及饮食情况;主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料,上级医师查房时,准确汇报病历,提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题,汇报上级医师指示的执行情况。

三、急危重病人抢救及报告制度

一、危重病人抢救严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及多专业病伤时,由主治科室负责邀请有关科室参加抢救。

二、危重病人的抢救工作,一般由科主任,正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。

三、急危重症、大手术、特殊病人及需跨科协同抢救的病人,应及时报告给医务科、护理部和主管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。主持抢救病人的科室应向医务科填报危重病人报告单。

四、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救医师的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救医师认定后用于抢救病人,原则上不得以口头医嘱形式直接执行,特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。

五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救医师的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救医师。

六、需多科协同抢救的危重病人,原则上由医务科或主管副院长领导抢救工作,并指定主持抢救医师。参加多科协同抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

七、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,应同时向保卫科汇报。

八、抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或推脱,以充分支持和保证抢救工作的顺利进行。

九、病情许可情况下,紧急、意外事件病人可转重症监护病房以加强治疗。首诊负责医护人员必须床旁交接,详细介绍病情变化及用药情况,保证危重病人抢救连续性。

十、医务科应动态掌握全院危重病人抢救情况,对抢救工作给予协调指导。

四、医务人员值班制度

一、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师以上人员任二线值班,副主任医师以上人员参加三线值班。值班医师由科室报医务科批准备案后,方可单独值班。

二、值班表上报医务科备案。未经科主任同意,不得擅自调班。

三、一、二线值班医师必须在医院值班室值班。值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

四、值班医师在班期间,负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理,遇有疑难问题时应及时请上级医师处理。

五、护理人员邀请查看病人时,须立即前往巡视。如因公必须离开时,须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式,遇抢救时须在接到通知后立即返回。

六、药房、检验科、放射科、超声诊断科等科室,须根据情况安排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行。

五、医师交接班制度

一、值班医师接班时须按时到岗,接受各级医师交办的医疗工作,全面负责值班期间的医疗工作。

二、重、危病人须在病床前交接班,当班医师须在下班前将危重患者的病情及处理事项记入交班本,床前交班后由接班医师签字接收。

三、值班医师须巡视病房,特别注意检查危重病人和手术后的病人,遇有疑难问题时,须及时请示上级医师,并做病程记录。

四、值班医师须书写病程及值班记录。

五、值班医师应在每日病房交接班会上,汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

六、疑难病例讨论制度

一、对于入院2周后诊断仍不明确;住院期间临床及实验室检查有重要发现,导致与原诊断不符或治疗上需作重大变更的;治疗效果不好者,应进行疑难病例讨论。

二、由副主任医师以上医师主持,病区医师均应参加,必要时邀请有关科室人员参加。

三、讨论前由负责床位的实习医师、住院医师或进修医师整理好病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应详细分析病情,提出讨论目的及观点;正(副)主任医师结合国内、外资料综合分析,提出总结性意见,制订诊治措施。

四、讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本,并经主持人审签。

七、术前病例讨论制度

一、对手术难度较大、复杂、疑难、新开展的手术都必须进行术前病例讨论。

二、一般手术,讨论会由主刀医师主持,手术组医师,床位分管护士或邀请其他科室有关医师参加。术前谈话内容应在术前家属谈话前完成。

三、对于重大,疑难危重病人的术前讨论会由科主任或科主任指定的主任医师组织讨论,并应邀请麻醉医师及有关人员参与讨论。

四、特大手术,新开展手术均须由科主任组织讨论。讨论时由经治医师汇报病史(包括所有检查结果),提出诊断及鉴别诊断,手术指征和术前准备情况,然后由分管主治医师补充。

五、术前提出手术方案,预计术中可能出现的困难及意外,以及相应的防范措施(包括术后观察事项以及护理要求)。

六、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论依据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。

七、术前讨论情况整理后应及时记入病案。讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本,并经主持人审签。

八、死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例,一般应在一周内进行讨论。特殊病例,如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后一周内进行讨论。

二、死亡病例讨论会由科(副)主任主持,参加人员由科(副)主任决定,原则上科室全体医护人员参加,必要时由医务科及其他科室人员参加。对急危重及疑难死亡病例,必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等,与会人员认真分析讨论,总结诊治经验。吸取经验教训,最后由主持者归纳小结。

四、讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本,并经主持人审签。

五、如为医疗缺陷,应初步定性,提出处理意见,及时上报。

九、手术分级管理及手术权限准入制度

一、手术及手术医师分级

按《转发深圳市卫生局的通知》(北大深医[2006]41号)执行。

二、各级医师手术权限

各级医师确定主持某个手术前,必须在(本院或进修所在医院)上级医师指导下至少主持完成一定例数的病例(各科室根据专科特点、手术复杂、难易程度确定具体完成例数),达到要求例数后由医师个人提出申请,经科室技术核心小组(由科主任及2名专业技术骨干组成)考核合格后向医务科申请该手术的权限。学科带头人或科主任的手术权限由医院专家委员会考核。所有医师须经审批同意授权后方可开展相应类别和级别的手术。

(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持经授权的一级手术。

(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展经授权的二级手术。

(三)低年资主治医师:可主持经授权的二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展经授权的三级手术。

(四)高年资主治医师:可主持经授权的三级手术。

(五)低年资副主任医师:可主持经授权的三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展经授权的四级手术。

(六)高年资副主任医师:可主持经授权的四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持经授权的新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师:可主持经授权的四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)国家、省、市规定需资格准入的手术,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

(九)新调入、聘任的各级医师独立开展手术前应在高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。新调入的学科带头人须将以往开展手术情况总结申报,然后由医院专家委员会考核认定。

(十)进修、实习医师不授予单独操作各级手术的权限。进修医师确实需要的,由科室根据其职称和实际能力经考核后,参照上述原则申报比实际职称低一级的手术权限,经医务科审批同意后授予相应手术权限。

(十一)外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

(十二)邀请外院专家会诊手术、新技术新项目手术按照医院相关文件执行。

(十三)禁止(1)低级别医师做高级别手术,(2)跨专业手术,(3)开展未经授权准入的各类各级手术。

(十四)急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。

三、医师个人手术权限准入和管理

(一)学科带头人或科主任的手术权限报医院专家委员会审批,其他各级医师的手术权限由医务科负责审批。

(二)各级医师在上级医师指导下完成某类手术一定例数后填写《医师个人手术权限申报表》并提出申请,经科室技术核心小组考核合格、审批同意后向医务科申请独立操作该手术的权限。医务科根据申报医师的资质、手术开展情况、科室考核意见等对医师的个人手术权限申报进行审核。

(三)各级医师经医务科或医院专家委员会审批同意后授予所申请级别和类别的手术权限,授权后方可独立开展该类手术。

(四)医师因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规,造成手术患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍的,将暂停医师该类手术权限3~6个月,经培训考核合格后由医师提出再次申请单独操作该类手术的权限,医务科或专家委员会根据考核情况决定是否再次授予。

(五)手术权限申报时间暂定于每年4月和10月下旬,医务科或专家委员会于申报的下个月底前评价、审核授予各级医师该年度的各级手术权限。

(六)未进行申报的医师不得单独操作各级手术,对超越权限的手术和人员麻醉科、手术室将不予安排手术。

四、手术审批权限

按《转发深圳市卫生局的通知》(北大深医[2006]41号)执行。

五、门诊手术:门诊手术只能施行局麻下的小型体表手术,禁止施行全麻、硬膜外麻醉和腰麻下的其他手术。

六、手术医师应严格掌握手术指征,做好充分的术前准备,严格手术审批权限。

七、对违反手术管理制度,造成医疗差错、事故、法律纠纷或医院经济损失的由当事人和科主任承担相应的责任。

十、会诊制度

一、凡遇疑难病例,应及时申请会诊。

二、科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。

三、科间会诊:由经治医师提出,上级医师签字同意,填写会诊单。应邀医师要在24小时内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者,可到专科检查。

四、急诊会诊:一般急会诊,由经治医师填写会诊单,上级医师签字同意,并在会诊单上注明“急”字,应邀科室应在10分钟内到位。病情特别紧急(或抢救)可先通过电话邀请,后补填会诊单,应邀科室必须立即派医师前往。

五、院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知相关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。

六、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与相关单位联系,确定会诊时间。会诊由科主任主持,必要时也可由申请方医师携带病历,陪同患者到院外会诊,也可将病历资料寄发有关单位,进行书面会诊。

七、科内、科间、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录,会诊中要详细检查,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。

十一、转诊制度

一、凡住院病人因病情需要转科者,经转入科会诊同意,并在会诊申请单上签署意见,转出科联系好床位,方可专科。

二、转入科对转入患者应优先安排,及时转科。如急、危、重病人,转入科应尽快解决床位;如转科过程中有导致生命危险的可能,应待病人稳定后,由转出科医师陪送至转入科。

三、转科前由经治医师开出转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处,按联系的时间派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。

四、危重患者转科时,转出科室医师应向转入科室医师当面交代病情。

五、医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的患者需转往外院诊治者,由科主任提出,报医务科(必要时报院长或主管副院长),由医务科与转入医院联系同意后方可转院。

六、转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者,不宜转院。

七、转院应征求患者亲属、单位意见,向其交代注意事项、是否护送等问题。

八、转院时经治医师负责写好详细病历摘要,办好有关手续。

九、未经科主任同意和医务科批准,患者亲属、单位要求转院者,按出院处理。