某社区居民健康档案管理服务规范
社区居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
1.居民健康档案内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
(1)个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
(2)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
(3)重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
(4)其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
2.居民健康档案的建立
(1)辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时,由首诊医生负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。
(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录;0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立;孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。
(3)在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑,建立电子化健康档案。
3.居民健康档案的使用
(1)已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时,应持《居民健康档案信息卡》,在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时填写和更新/补充相应记录内容。
(2)入户医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。
(3)需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。
(4)所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。
三、服务流程
四、服务要求
1.健康档案管理要具有必需的档案库房、配备档案装具,按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。
2.基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新,保持资料的连续性。
3.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
4.统一为居民健康档案进行编码,采用16位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇和街道为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。
5.遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、真实准确,书写规范,基础内容无缺失。
6.健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案,其它机构或个人需要使用健康档案时,必须向健康档案管理机构提出书面申请,管理机构批准并经本人或其监护人同意后,方可使用。
五、考核指标
1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%
2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%
3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%
有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有
z街道社区卫生服务中心
篇2:慢性病健康档案规范管理
根据绩效考核中出现的问题,将慢病病例规范更加细化。
1.要求每人的慢病病历必须真实,病人是确实存在的也能用电话联系上。
2.对于血压、血糖达标的患者,可以每3个月写一次SOAP,每个月填写随访表。(每年4次SOAP+1次年度终结)
高血压患者:普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下,年轻人或糖尿病患者及肾病患者降至130/80mmHg以下,尿蛋白1克/24小时的患者需降至125/75mmHg以下。
糖尿病患者:空腹血糖<7mmol/L,糖化血红蛋白<6.5,血脂:TC<4.5mmol/LTG1.1mmol/LLDL-C<2.6mmol/L。
3.每次写SOAP时需同时做好慢病电脑入机工作,并在门诊登记本上做好登记,要求SOAP、电脑、门诊登记本时间一致。
4.SOAP书写要求:
首次病程时:
高血压:1、确定患者的血压分级。
2、对初诊患者进行危险度分层。
3、确定管理级别。
4、制定管理计划。
糖尿病:1、诊断正确、有管理计划。
每次随访时:
高血压每次随访必有的内容:血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
糖尿病每次随访必有内容:症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗、非药物治疗。
年终总结时:
除上述要求,S中需写明病史,A为全年或半年的全面评价,P为全年的非药物治疗指导目标。
无论高血压、糖尿病,每次必需有中医诊断及指导内容。
5.按要求完成生化化验结果,写在O中,并在全面评价中分析。
6.糖尿病病人按糖尿病膳食规则,完成一份饮食处方。
7.全面评价尽可能的个性化,分析患者近三个月以来的饮食、运动、病情、血压血糖、心理等诸多方面的变化。
8.个人考核时,每个月随机抽查每人2份病历,并根据互查要求打分,汇入个人评审。