造纸厂中毒事故原因分析
一、企业概况
某市造纸厂建于1971年6月,为集体所有制。企业注册资本71.3万元,厂长、法人代表孙某。企业现有净资产325余万元,职工103人。主要生产设备有:2400型、1760型造纸机各1台、锅炉(4T)2台,变压器(630*VA)2台。主要产品有:瓦楞纸、箱板纸、茶板纸,年生产能力为13000t。
二、事故经过
事故发生在2400型造纸机生产“箱板纸”时用的面桨池,浆池(椭圆形,高2.5m)的容积约为28.8立方米,四周密闭,仅池顶部开一个0.24平方米(0.4×0.6)的观察口,池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程,在生产“箱板纸”过程中需加入硫酸铝,松香胶等化工原料。
2003年6月20日13:00许,该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢,怀疑抽浆泵堵塞,欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示,若要下去,应有2人在场,并且要系好绳子,带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况,未找到,随即回到车间,发现周某、胡某2人不见了,并发现纸浆池口放着梯子,知道出事,边喊边跑到办公室,向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时,杜某、戚某、俞某先后下池救人,都没有上来,随后厂长孙某赶到,亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人,下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去,孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人,下池后即刻昏迷,被人拉上来,并被迅速送往人民医院抢救。
事故发生后,有关部门立即赶赴现场,从浆池中抢救出周某,胡某、戚某、杜某、俞某、黄某等6人,送市人民医院抢救无效死亡。
三、事故原因
经调查组调查,确定事故原因是:
1.周某、胡某不听领导劝告,在没有任何防护措施的情况下,冒险作业,擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。
2.厂长孙某盲目指挥职工下池救人,致使1名下池职工死亡,造成事故后果的进一步扩大。
3.企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构,安全管理人员不到位;没有建立健全和落实安全生产责任制;没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程,没有制定事故应急救援预案;也没有对职工进行安全知识培训,职工安全意识淡薄,缺乏基本的自我保护意识和救援知识。
4.有关政府部门对该厂安全生产监管不力,没有实施有效的安全综合治理,安全检查不到位,对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。
问题:
一、请确定这起事故的事故类别。
二、若由你来调查这起事故发生的有关事实,你应该收集哪些方面的情况。
三、事故原因分为直接原因和间接原因,请确定上述事故原因中哪些是直接原因,哪些是间接原因。
四、请确定这起事故分析的步骤。
参考答案:
一、中毒和窒息
二、按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定,调查事故发生的有关事实有:
1.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
2.使用的材料:必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;
3.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
4.关于工作环境方面的状况:包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况;
5.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;
6.出事前受害人或肇事者的健康状况;
7.企业对职工的安全培训情况
8.其他可能与事故致因有关的细节或因素。
三、1和2为直接原因,3和4为间接原因。
四、按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定,事故分析的步骤是:
1.整理和阅读调查材料
2.按以下七项内容进行分析
(1)受伤部位
(2)受伤性质
(3)起因物
(4)致害物
(5)伤害方式
(6)不安全状态
(7)不安全行为
3.确定事故的直接原因
4.确定事故的间接原因
5.确定事故责任者
篇2:酒店服务质量问题产生原因分析
酒店服务质量问题产生的原因分析
1.管理者缺乏战略眼光
(1)对服务质量重要性认识不够。服务质量不能直接创造收益,作用是间接的。酒店管理者往往关注能直接增加酒店收益的内容,对服务质量的重要性视而不见。认为服务质量管理投入资金大,得到的效果不明显,倒不如把资金投入到可见可触摸的硬件设施上。结果是"五星级的设施,三星级的服务"!管理者对服务质量管理的漠视,对酒店的伤害无疑是致命性的。
(2)对服务质量管理流于形式。用"虎头蛇尾"来形容目前我国酒店的服务质量管理尤为贴切。酒店管理者开始抓得很紧,一些规范和制度随之出台,效果也较明显。但由于没有对未来进行科学规划,制定各阶段的计划措施,缺乏对服务质量全过程、全员、全方位的管理,时间一久,质量意识慢慢淡化,问题随之出现,服务质量管理流于形式。
2.酒店员工整体素质不高
(1)缺乏规范的行业劳动力水平认证及准入体系。酒店行业员工准入门槛低,专业人才市场尚未完成形成,未能成立有社会权威性或政府性质的星级酒店员工培训及认证机构,致使酒店行业招工条件参差不齐,降低了酒店业员工的总体素质水平。
(2)薪酬较低、难以吸引高素质人才。在我国现阶段,工作仍是大多数员工谋生的重要手段。既然是谋生,员工就不得不考虑收入问题。酒店员工,特别是与宾客直接接触的一线员工,工作中不仅要消耗大量的体力,更要承受巨大的精神压力。当员工的付出与所得到的回报严重不成比例时,必然产生不满心理、厌倦工作,能力较强的员工容易流失。而现实中酒店业员工薪酬普遍偏低,使高素质人才对酒店业望而却步,酒店员工整体素质难以得到提高。
(3)酒店内部缺乏对员工持续的培训。酒店管理者往往以为,只要在员工刚入职阶段加强培训,合格上岗后就可以一劳永逸。但酒店外部环境不断变化,顾客需求与偏好也在不断变化。如果没有对员工知识与技能进行及时更新就会与时代脱节,员工整体素质得不到提高。
3.缺乏严密的质量控制系统
酒店服务产品具有综合性和质量不稳定性特点,酒店各部门、各岗位、各环节紧密相连,任何一个点出错都会影响顾客对整个酒店服务质量的评分。酒店往往缺乏严密的质量控制系统,各质量活动未纳入统一管理,就很容易发生问题。酒店业有一个很着名的公式"100-1=0",即一个环节、一个人的身上出现劣质服务,整个酒店形象将在顾客印象中不复存在。
篇3:常见电梯事故误区原因分析
常见电梯事故的误区及原因分析
在过去的一年中,全国各地电梯事故不断发生,“电梯突然下坠”、“电梯厅门打开但电梯轿厢不在该层”、“电梯厅门一推就开”等事故话题,在人们生活中已经产生“闻梯色变”的社会恐慌。但从电梯的设计原理到制造过程进行分析,电梯都是很安全可靠的,那么究竟是怎么回事呢接下来就给大家带来几种常见电梯事故的误区及原因分析。
常见误区一、“电梯突然下坠”
1、在电梯设计时,