医院病历书写质量考核制度

医院病历书写质量二级考核制度

一、科级病历质量管理与考核:

1、住院医师

按《浙江省精神科住院病历书写标准》(以下简称《标准》),《住院病历质量评分表》(以下简称《评分表》)的规定书写和完成病历。

2、主治医师

按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名,原则上应于48小时内完成。

3、(副)主任医师

对下级医师书写、修改的病历进行审核,对所管病人病历质量全面负责,并将质量责任落实到每个成员。

4、科主任

经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况,并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,发现问题,分析原因,及时整改。

二、院级病历质量管理与考核:

1、医教科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核,对检查中存在问题,按考核标准进行相应扣分外,责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。

2、病历质控小组每月对每个科室抽查5份存档病历,将病历质量检查结果进行汇总分析后报医教科。对于不合格病历按相关规定处理。

3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷,按病历质量考核规定处理。

三、病历质量基本要求:

1、按《标准》和《评分表》的要求进行评分,每份病历评分≥96分。

2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。

四、其他:

1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任,由直接行为人承担。

2、病人突然死亡,除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外,不准对已完成的记录作任何修改。

3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历作任何修改。

篇2:某乡镇卫生院病历书写保管制度

乡镇卫生院病历书写及保管制度

一、病历是医疗活动的记录与证据,与各级各类医务人员的医疗行为密切相关,各级各类医务人员必须认真书写病历。

二、各级各类人员必须严格按照自身的法定权限完成病历书写任务。

三、门诊、急诊、住院三大类病历均应符合卫生部颁布的《病历书写基本规范》的要求。

四、病历应及时归档并严格按卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》进行妥善保管。

五、病历分为客观病历和主观病历,发生医疗事故争议时,患者有权获得客观病历复印件,有权对主观病历提出共同封存共同启封要求。

篇3:五一医院病历书写基本规范

第一医院病历书写基本规范

一、医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历,应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病及手术分类名称填写。

三、门诊病历书写的基本要求:

(一)要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所有挂号时填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均记载于病历上,由医师书写签字。

(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断,并应写明"初诊"字样。

(三)每次诊查,均应填写日期,急诊病历应加填时间到分钟(24小时制)。

(四)请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见并签字。

(六)门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

(七)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历书写的基本要求:

(一)新入院病人必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、医疗处理意见等,由医师书写签字。

(二)书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

(三)病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

(四)再次入院者应写再次入院病历。

(五)病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

(六)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行时间、方法、过程和病人的反应。病程记录一般应每天记录一次,重危病人和骤然恶化病员应随时记录并注明时间,入院及手术后连续记录三天,慢性病或恢复期病情稳定病人至少三天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划的进行检查,提出同意或修改意见并签字。

(七)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊和会诊医师填写记录并签字。

(八)手术病员的术前准备、术前小结、手术记录、麻醉记录、术后总结,术后记录均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

(九)凡因经治医生调班需移交的病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,接班记录应当接班医生于接班后24内完成。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

(十)凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

(十一)各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上

(十二)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、

住院期间的病情转变及诊疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(医院建立电话随访制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。

(十三)死亡病历除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病历诊断。死亡病历讨论也应作详细记录。

五、本规定未尽事宜按江苏省病历书写规范执行。