区文明单位届满复验申请报告

**市文明办：

创建文明单位是基层税务机关实现物质文明、政治文明、精神文明建设任务有机结合的有效途径，是广大税务人员积极参与精神文明建设实践，进行自我教育、自我提高的重要载体。

为将本局精神文明建设不断推向深入，全面提升干部职工文明素质，促进和谐地税建设，按照《**市文明单位建设管理办法》和《**市精神文明建设工作指南》的相关内容，**市地税局通过自查，认为已符合届满复验标准，根据《关于做好*年年度文明单位新申报和届满复验工作的通知》(塔市文明办字〔*年〕08号)精神，现特申请“自治区级文明单位”届满复验，请予验收。

特此申请。

篇2:区文明单位届满复验申请报告

**市文明办：

创建文明单位是基层税务机关实现物质文明、政治文明、精神文明建设任务有机结合的有效途径，是广大税务人员积极参与精神文明建设实践，进行自我教育、自我提高的重要载体。

为将本局精神文明建设不断推向深入，全面提升干部职工文明素质，促进和谐地税建设，按照《**市文明单位建设管理办法》和《**市精神文明建设工作指南》的相关内容，**市地税局通过自查，认为已符合届满复验标准，根据《关于做好*年年度文明单位新申报和届满复验工作的通知》(塔市文明办字〔*年〕08号)精神，现特申请“自治区级文明单位”届满复验，请予验收。

特此申请。

篇3:药物临床试验申请表

药物临床试验申请表

　　普通申请 □

　　加速申请 □

　　XA市中心医院药物临床试验机构办公室主任：

　　现有一项药物临床试验拟在我院____________(专业科室)展开，题目为____________________________________________________________________________

　　试验药物通用名：

　　药理学分类：

　　药物注册分类：

　　中药、天然药物：【 】类

　　化学药物：【 】类【 】项

　　治疗用生物制品：【 】类

　　预防用生物制品：【 】类

　　试验分期：

　　Ⅰ期 □ Ⅱ期 □ Ⅲ期 □ Ⅳ期 □ 其他 □

　　多中心临床试验：

　　是□ 否□

　　我院拟承担病例数

　　_________________例

　　组长单位(如有)：

　　组长伦理单位(如有)：

　　试验拟启动日期：

　　试验拟完成日期：

　　申办者

　　CRO(如有)

　　名称：

　　名称：

　　地址：

　　地址：

　　代表联系方式：

　　代表联系方式：

　　报送备案资料(逐项核实)

　　1.申办者或CRO委托临床试验机构进行临床试验的委托函

　　2.NMPA批件或临床试验通知书/备案文件或注册临床批件(IV期试验)

　　3.申办者的资质(营业执照等)、GMP证书或满足GMP条件的声明

　　4.申办者给CRO的委托函和CRO资质(如适用)

　　5.中心实验室或第三方实验室(如适用)资质及室间质评证书

　　6.监查员委托函、简历及资质

　　7.我国人类遗传资源采集、保藏、利用、对外提供的既往审批/备案材料(申请书、受理文件、批件、备案证明等)

　　8.组长单位的伦理批件和成员表(如适用)

　　9.研究者手册(版本号，日期)

　　10.试验方案(版本号、日期)

　　11.病例报告表(或EDC)样表(版本号，日期)

　　12.研究病历样表(版本号、日期)

　　13.知情同意书(版本号、日期)

　　14.受试者招募广告(如适用)

　　15.其他受试者相关材料(如适用)

　　16.试验用药品的药检证明

　　17.试验用药品的说明书(如适用)

　　18.临床试验责任保险单

　　19.盲法试验的揭盲程序(如适用)

　　20.申办者、CRO、统计单位、参加单位信息表

　　21.本中心拟参加本试验的研究者名单

　　22.本中心拟参加本试验的研究者资质

　　23.选择安慰剂对照的原因说明(如适用)

　　24.风险管理计划(如适用)

　　25.SMO和CRC资质资料(如适用)

　　26.研究者利益冲突声明

　　主要研究者签名： 日期：____年____月____日

　　专业负责人意见：

　　专业负责人签名： 日期：____年____月____日

　　机构意见：

　　机构办公室主任签名： 日期：____年____月____日

　　填表说明：

　　1. 该表格由各专业科室主要研究者填写。

　　1. 用黑色或蓝黑色笔填写此表，字迹清晰、工整，不得涂改。

　　2. 试验药物类别请申办者对照《药品注册管理办法》有关药品注册分类填写。

　　3. 如有□请在相应栏目上√。

　　4. CRO指提供临床试验服务的合同研究组织。

　　5. 表中如果栏目填写不下时，请用白纸填写并附于申请页后。