医疗机构变更申请书
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称
(章)
登记号
(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人
(主要负责人)
(章)
申请日期*年*月*日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
合计：
合计：
固定资金
固定资金
流动资金
流动资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注：
附表6-2
(二)提交文件，证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字：*年*月*日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
电话：
上级主管部门签署意见*年*月*日
(章)
附表6-3-1
(三)受理、审查、核
医疗机构变更登记
受理人员意见受理通知
编号：
签字：*年*月*日
审查(调查、核实)
人员意见
签字：*年*月*日
附表6-3-2(核准变更登记事项)
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准
变更后登记事项
名称地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注：
主审人意见
签字：*年*月*日
主管领导意见
签字：*年*月*日
厅长核批
签字：*年*月*日
附表6-4(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：*年*月*日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签日字：*年*月*日
备注
篇2:护士变更注册申请审核表
护士变更注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期：
200X
年
X
月
X
日
1.申请人情况
近期彩照
姓名
李五
性别
女
民族
汉
出生日期
19*年*月*日
国籍
中国
身份证号
3502*******
毕业学校
福建省*卫生学校
所学专业
护理
学制
3学历
中专
学位
无
健康状况
良好
毕业时间
200X年X月X日
护士执业证书编号
3502****
专业学习经历
2000-20**
福建省*卫生学校
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
厦门*医院
单位行政区划
福建省(自治区/直辖市)
*
地区(市)*县(区)
邮政编码
36**工作科室
病房
技术职称
护士(护师)
工作类别
临床护理等
职务
护士长等
工作时间
200X年X月X日至200X年X月X日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
厦门*医院
单位行政区划
福建省(自治区/直辖市)*地区(市)*县(区)
邮政编码
36*拟工作科室
病房
技术职称
护士(护师)
拟工作类别
临床护理等
职务
护士长等
4.申请人签名
李五
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见：
同意□(打勾)
不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期
200X年X月X日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见：
同意□(打勾)
不同意□
单位法定代表(授权者)签字
李四
单位盖章
填写日期
200X年X月X日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□
不准予变更注册□
不准予变更注册理由：
注册机关盖章
填写日期*年*月*日